|
Женщина родила, несмотря на узел на пуповине
|
|
|
|
Двойной истинный узел пуповины (TUCK) - редкое осложнение беременности, которое часто не обнаруживается при ультразвуковом исследовании. Стриктура, вызванная ТУКОЙ, может привести к нарушению кровообращения плода, асфиксии плода и последующей смерти. Несмотря на эти риски, нет достаточных доказательств и единого мнения о том, как проводить подтяжку как до, так и во время родов. Мы сообщаем о редком случае рождения здорового новорожденного мужского пола с двойной подтяжкой и выемкой пуповины вагинальным путем с помощью вакуумной системы.
|
|
|
|
26-летняя женщина, G2P1001, на 39 неделе беременности обратилась в родильное отделение для индукции родов по поводу подозрения на макросомию плода. Течение родов осложнялось периодическими замедлениями во время второго периода родов, что привело к искусственному родоразрешению через естественные родовые пути. При родоразрешении был отмечен один тугой шейный канатик, который был успешно вправлен. Дальнейшее обследование выявило две складки. Впоследствии пуповина была дважды пережата и перерезана, и новорожденный был передан в отделение интенсивной терапии для дальнейшего обследования. Неонатальные и материнские исходы были обнадеживающими, никаких непосредственных осложнений не наблюдалось.
|
|
|
|
Пуповина играет важную роль в транспортировке питательных веществ и кислорода к плоду и в выведении продуктов жизнедеятельности. Сообщалось, что многоводие, маленький размер плода, гестационный сахарный диабет и плод мужского пола связаны с повышенным риском подтяжки. Несмотря на достижения в области пренатальной визуализации, истинные узлы по-прежнему трудно обнаружить до родов. Если они остаются недиагностированными до родов, это увеличивает вероятность повреждения плода и его смерти. Поэтому в таких необычных случаях требуется тщательное наблюдение. Этот случай подчеркивает острую необходимость мониторинга на протяжении всей беременности, позволяющего своевременно вмешаться и оптимизировать исходы для матери и новорожденного.
|
|
|
|
|
|
|
Наличие двойной складки и выемки спинного мозга является редким осложнением, которое трудно обнаружить внутриутробно из-за неспецифических результатов визуализации. В свете отсутствия доступных методов лечения, основанных на фактических данных, мы подчеркиваем важность дальнейших исследований для точной пренатальной диагностики TUCK и уменьшения осложнений и гибели плода.
|
|
Вступление
|
|
|
|
Двойной истинный узел пуповины - редкое осложнение беременности, которое часто не обнаруживается при ультразвуковом исследовании. Одиночный узел пуповины наблюдается в 0,3-1,2% беременностей [1]. Частота возникновения двойной ВЫТАЧКИ сама по себе составляет менее 0,1%, что делает случаи двойной ВЫТАЧКИ в дополнение к затылочной складке еще более редкими [1]. При достаточном количестве околоплодных вод подтяжки могут быть обнаружены с помощью ультразвукового исследования [2]. Однако недавние исследования показывают, что только в 12% случаев узлы пуповины могут быть точно диагностированы до родов с помощью 2D-ультразвукового исследования [3]. Несмотря на свою низкую чувствительность, стриктура, вызванная подтяжкой, может привести к нарушению кровообращения плода, асфиксии плода и последующей смерти. Сообщалось, что истинные узлы пуповины связаны с увеличением риска гибели плода в четыре-десять раз [4]. В настоящее время недостаточно доказательств и нет единого мнения о том, как проводить подтяжку до и во время родов. Мы представляем редкий случай здорового новорожденного мужского пола с благоприятным исходом после естественных родов, несмотря на случайное обнаружение подтяжки и пуповины.
|
|
Презентация случая
|
|
|
|
26-летняя женщина, G2P1+1, на 39 неделе беременности обратилась в родильное отделение для индукции родов по поводу подозрения на макросомию плода. На 36 неделе беременности масса плода оценивалась в 96-й процентиль. Пренатальный период матери отличался ожирением, употреблением никотина и постоянными приступами тошноты и рвоты в анамнезе. При первичном осмотре жизненные показатели пациента были следующими: температура 98,3°F, частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту (нормальная), частота дыхания 18 вдохов в минуту, артериальное давление 120/76 мм рт.ст. и вес 107,2 кг. Соответствующие лабораторные данные пациента приведены в таблице 1.
|
|
|
|
Первая беременность пациентки закончилась неосложненными вагинальными родами шесть лет назад на сроке 42 недели беременности. Во время этой второй беременности роды у пациентки были вызваны сочетанием механической дилатации с использованием катетера Cook® (Cook Medical, Блумингтон, США), мизопростола и окситоцина. При искусственном разрыве плодных оболочек была обнаружена прозрачная околоплодная жидкость. Во время второго периода родов были отмечены повторяющиеся переменные задержки, что потребовало более тщательного наблюдения. При влагалищном исследовании головка плода находилась на отметке +2 и поднималась до +3 по мере того, как мать тужилась. Учитывая тревожное сердцебиение плода и продолжительные усилия по его извлечению, пациентке было рекомендовано оперативное родоразрешение через естественные родовые пути. Роды с помощью вакуума были проведены с однократным применением вакуума и одним успешным применением вакуума врачом, что привело к атравматичному отделению головки плода. После родов была обнаружена единственная тугая пуповина, которая была успешно вправлена. Дальнейшее обследование выявило два настоящих узла на пуповине, которые были неповрежденными, без признаков значительного перетягивания (рис. 1).
|
|
|
|
Впоследствии пуповина была дважды пережата и перерезана. При неонатальном обследовании внешний вид, пульс, гримасы, активность и дыхание (по шкале АПГАР) были оценены в 8 и 9 баллов соответственно, а исходные газы из пуповины были в пределах нормы. Других аномалий развития плода отмечено не было. Неонатальные и материнские показатели были обнадеживающими, никаких непосредственных осложнений не наблюдалось. Однако, учитывая случайное обнаружение двух складок и пуповины во время родов, новорожденный был осмотрен командой отделения интенсивной терапии новорожденных (NICU) в качестве стандартной меры предосторожности.
|
|
|
|
Для профилактики послеродовых кровотечений было начато внутривенное введение питоцина. Плацента отделилась самопроизвольно примерно через семь минут. Послеродовое обследование показало минимальное материнское кровотечение и двусторонние разрывы половых губ, которые были зашиты рассасывающимися 3-хромовыми швами. Несмотря на двойную перевязку и перерезание пуповины, у новорожденного не было никаких признаков дистресса или гипоксии. На сегодняшний день сообщений о дальнейших осложнениях не поступало.
|
|
Обсуждение
|
|
|
|
Пуповина состоит из кровеносных сосудов, которые играют решающую роль в передаче питательных веществ и кислорода от матери к плоду. Учитывая его важную роль в развитии плода, любые аномалии развития пуповины могут привести к неблагоприятным последствиям, таким как задержка внутриутробного роста и мертворождение [5]. Одной из таких аномалий является подтяжка, редкое осложнение, связанное с перекручиванием пуповины и образованием узла [1]. Сообщается, что случаи двойной подтяжки составляют менее 0,1% [6]. Для сравнения, ложный пупочный узел, известный как "псевдоузел", образуется из локализованного выпуклости вартонова желе вдоль пуповины [7]. Ложный узел пуповины встречается гораздо чаще и не приводит к неблагоприятным клиническим исходам, в отличие от подтяжек.
|
|
|
|
В то время как диагноз "две складки" встречается редко, наличие двойной складки в дополнение к пуповине встречается крайне редко. Пуповина возникает, когда пуповина обвивается вокруг шеи плода [8]. В то время как большинство одиночных затылочных петель являются доброкачественными, тугой шейный канатик может увеличить риск асфиксии или даже гибели плода [5]. Частота образования одной петли пуповины колеблется от 24% до 28%, в то время как множественные петли пуповины встречаются гораздо реже и составляют от 0,5% до 3,3% беременностей [9].
|
|
|
|
Формирование подтяжки является многофакторным процессом, о факторах риска которого сообщается, включая многоводие, плод мужского пола, длинную пуповину, чрезмерные движения плода, предшествующий амниоцентез, пожилой возраст матери, многоплодие и сахарный диабет [10,11]. Хотя подтяжки часто не имеют клинического значения, они могут представлять значительный риск для здоровья плода, включая гипоксию, дистресс плода и, в редких случаях, внутриутробную гибель плода [12]. Послеродовые осложнения, связанные с подтяжками, включают гипогликемию и неонатальную желтуху [13]. В нашем случае, несмотря на наличие как двойной складки, так и тугой пуповины, у новорожденного не было признаков дистресса или гипоксии, о чем свидетельствуют оценки по шкале АПГАР 8 и 9 баллов через одну и пять минут соответственно, при нормальных газообразовании в пуповине. Мы предполагаем, что отсутствие значительного перетягивания пуповины, скорее всего, способствовало благоприятному исходу для плода и матери.
|
|
|
|
Учитывая неблагоприятные последствия, связанные с подтяжками, важно раннее пренатальное выявление. К сожалению, они часто остаются незамеченными внутриутробно из-за бессимптомного течения заболевания и отсутствия четких внутриутробных ультразвуковых признаков. Невозможность точно оценить полную длину пуповины внутриутробно еще больше усложняет диагностику. Однако с развитием 3D-сканирования высокой четкости (HD) и цветной допплерографии пренатальная диагностика подтяжки пуповины стала более выполнимой [7]. Некоторые из узоров, обнаруженных на УЗИ, включают в себя "знак висячей петли", а также "знак четырехлистного клевера" [14]. Примечательно, что 3D HD flow или цветная допплерография, как правило, назначаются после возникновения клинических подозрений на неубедительную 2D-визуализацию. При частоте обнаружения 63,2% 3D HD flow демонстрирует значительно более высокую чувствительность по сравнению с существующими методами, такими как 2D и цветная допплерография [15]. Тем не менее, складки часто остаются незамеченными внутриутробно, даже после использования современных методов визуализации, и часто обнаруживаются случайно во время родов.
|
|
|
|
Хотя эти методы визуализации далеки от совершенства, они подчеркивают возможность раннего выявления подтяжки и важность тщательного дородового и интранатального мониторинга для снижения риска непредвиденных осложнений со стороны матери или плода. Раннее выявление как складок, так и затылочных связок с помощью допплеровской технологии позволит клиницистам применять индивидуальные стратегии ведения, тем самым сводя к минимуму неблагоприятные неонатальные осложнения.
|
|
|
|
Источник
|
