|
Опасное звено
|
|
|
|
Мы живем в эпоху чрезвычайно сложных и мощных технических систем, созданных человеком главным образом на протяжении XX столетия. Эти системы значительно облегчили нашу жизнь, сократили расстояния, сделали возможными и доступными такие свершения, которые еще сравнительно недавно выглядели фантастическими.
|
|
|
|
Долгое время считалось, что в системах, о которых идет речь, наиболее надежным звеном является человек. Он способен приспосабливаться к неожиданно возникающим, не предусмотренным никакими программами обстоятельствам, находить выход из критических положений. Более того, как показывали многочисленные наблюдения, именно в экстремальных условиях творческие способности человека проявляются с особой силой.
|
|
|
|
|
|
|
|
В разнообразных системах типа "человек-машина" человек продолжает и по сей день быть главным звеном. Но увы, далеко не всегда и не во всех случаях это звено оказывается достаточно надежным. Постепенно накапливается все больше данных, свидетельствующих о том, что причиной происходящих время от времени крупных аварий на сложных технических, технологических и транспортных объектах, нередко сопровождающихся значительными разрушениями и человеческими жертвами, являются не только фатальные стечения неблагоприятных обстоятельств или отказы тех или иных технических устройств, но и в не меньшей степени - неправомерные действия людей. При этом чаще всего возникают аварийные ситуации, связанные с человеческими ошибками, на транспорте и в авиации, где они представляют особую опасность.
|
|
|
|
Вот, например, к какому заключению пришли американские эксперты, изучавшие обстоятельства возникновения аварийной ситуации во время 11-часового перелета самолета "Боинг - 747" тайваньской авиатранспортной компании. Ситуация лишь по счастливой случайности не закончилась гибелью машины, пассажиров и экипажа.
|
|
|
|
Все произошло над Тихим океаном недалеко от города Сан-Франциско, При подлете к аэропорту самолет на высоте около 12 километров стал крениться на правое крыло, затем сделал "бочку", то есть полный оборот вокруг продольной оси и начал беспорядочно падать в основном в перевернутом положении. Лишь достигнув высоты около трех километров, машина подчинилась рулям и произвела посадку, несмотря на потерю значительной части хвостового оперения.
|
|
|
|
Что же произошло? Находясь около 10 часов в полете, тайваньский экипаж большую часть этого времени наблюдал за показаниями приборов и работой автопилота. Когда самолет слегка качнуло, автопилот в соответствии с программой сперва уменьшил силу тяги двигателей, а через 30 с секунд вновь ее увеличил. Однако один из двигателей, расположенный на правом крыле, при этом заглох. Так как у "БОИНГА -747" четыре двигателя, то выход из строя одного из них не является катастрофическим. Полет может вполне нормально продолжаться и дальше, но для этого необходимо немедленно выключить автопилот и вести самолет вручную, поскольку автопилот на подобную ситуацию не запрограммирован. Однако командир "Боинга", сосредоточив все внимание на заглохшем двигателе, вопреки установленным правилам этого не сделал.
|
|
|
|
Самолет начало разворачивать вправо. Отреагировав на это, автопилот, который не мог «знать» об отказе одного из двигателей, поступил как обычно в подобных случаях - то есть повернул машину влево. Началось своеобразное отчаянное "соревнование" двух автоматических систем - самолета и автопилота. Самолет "стремился" развернуться вправо, а автопилот этому воспрепятствовать. Это "смертельное" соревнование продолжалось около четырех минут, а командир авиалайнера так и не обратил внимание на происходящее!
|
|
|
|
Наконец, он все же заметил неладное и выключил автопилот. Но сделал это в неудачный момент, когда самолет, выиграв соревнование с автопилотами и не встречая больше "сопротивления" с его стороны, резко накренился вправо. Командир, взявший на себя управление машиной, не сумел вовремя на это среагировать. Самолет перевернулся и стал падать.
|
|
|
|
Таким образом, к аварийной ситуации привел грубейшая ошибка командира корабля, не отключившего автопилот сразу после остановки одного из двигателей. Что же касается запоздалой реакции пилота на резко возросший крен самолета, то случившееся, увы, вполне закономерно. Как показывают специальные исследования, для того, чтобы оператор, который на протяжении длительного времени находился в положении "следящего" за работой автоматов, перешел на положение "управляющего", необходимо по крайней мере несколько секунд. А в распоряжении командира аварийного лайнера этого резерва времени не оказалось. Но начало всему происшествию положила его ошибка, которую ничем нельзя оправдать.
|
|
|
|
Еще одна авиационная аварийная ситуация, к сожалению, закончившаяся катастрофой унесла около ста человеческих жизней. При заходе на посадку американского широкофюзеляжного самолета «Л-1011», не загорелась лампочка, сигнализирующая о выходе шасси в необходимое для посадки положение. Трое членов экипажа во главе с командиром корабля сосредоточили все свое внимание на этом событии и не заметили, что автопилот неожиданно выключился. В результате самолет потерял высоту и врезался в землю. Между тем, как показало расследование, злополучная лампочка просто перегорела...
|
|
|
|
Аналогичное происшествие также связанное недостаточно точной системой выпуска шасси, произошло и с американским самолетом «ДС-8» в 1978 году. Занявшись проблемой шасси, командир целый час кружил над аэропортом, совершенно позабыв, что горючее на исходе. И ни второй пилот, ни бортинженер ни разу не напомнили ему об этом, в результате горючее неожиданно закончилось, и самолет упал в нескольких километрах от аэродрома.
|
|
|
|
Происходят подобные аварии и в нашей стране. В конце февраля 1988 года к аэропорту Сургута подлетал рейсовый самолет «ТУ-134». Командир при подходе запросил разрешения на посадку по кратчайшему пути со стороны, противоположной той, откуда ее совершали в тот день другие машины. Диспетчер согласие дал, однако не включил радиосредства для обеспечения посадки в необычном направлении. При заходе на полосу самолет неожиданно оказался в условиях резкого ухудшения видимости. В подобных случаях пилот обязан немедленно прекратить снижение и сделать второй заход. Но командир корабля понадеялся на пресловутое "авось". В результате он промахнулся и посадил самолет в стороне от посадочной полосы. Машина разрушилась, возник пожар. Цена риска - гибель 17 пассажиров и трех членов экипажа. 37 человек получили ранения и травмы…
|
|
|
|
Катастрофа, сходная с аварией американского «Боинга – 747», описанной выше, произошла и с супертанкером «Терри каньон»», капитан которого при прохождении сложного участка между островами Силли забыл переключить управление с автоматического на ручное. Поэтому, когда возникла критическая ситуация и потребовалось срочно осуществить поворот и капитан резко повернул руль, судно ему не подчинилось. Танкер напоролся на мель - в море пылились тысячи тонн горючего.
|
|
|
|
Многим памятна нелепая катастрофа - иначе ее не назовешь - у берегов Кавказа: столкновение двух судов крупного сухогруза и океанского пассажирского лайнера "Адмирал Нахимов".
|
|
|
|
Непостижимо, чтобы два корабля, в условиях непосредственной видимости в открытом море, после того как в результате радиопереговоров была достигнута договоренность о порядке расхождения, тем не менее столкнулись. Объяснить это можно только полной безответственностью. Экипажи зачем-то стали маневрировать и не рассчитали последствий. И несомненно большая часть ответственности лежала на капитане сухогруза. Ведь навстречу ему шел корабль с сотнями пассажиров на борту. И удар пришелся в самое слабое место. При каком-либо ином повреждении "Нахимов" должен был остаться на плаву... Но с другой стороны, это был устаревший корабль, и его эксплуатацию давно следовало прекратить. Не прекратили. За это тоже кто-то несет ответственность.
|
|
|
|
Надо ли вообще рисковать в тех случаях, когда это не вызывается никакой необходимостью? А ведь сплошь и рядом рискуют. Достаточно взглянуть на безответственные действия азартных водителей автомобилей, которые, рискуя своими и чужими жизнями, гоняют с недозволенной скоростью по улицам наших городов, к тому же не очень придерживаясь правил. Оправдан ли подобный риск? Невольно вспоминается не лишенная остроумия надпись, которую один водитель начертал на заднем борту своего грузовика: «Быстро поедешь - тихо понесу!». Другой же написал: "Дорога - не космос"... В каких-то случаях риск необходим. Но риск оправданный, поддающийся расчетам. К сожалению, мы далеко не всегда учитываем возможные последствия своих действий. И поступаем по принципу - "авось пронесет". И проносит. Но далеко не всегда.
|
|
|
|
Большой морозильный траулер ''Мыс Бобров" вел добычу минтая в Северном море на одном из просторных разводьев. Но рыба "не шла" и капитан решил перебазироваться на другой участок. Для этого надо было преодолеть 150-метровую ледовую перемычку. Обычно в подобных ситуациях вызывают ледокольное судно. Но капитан траулера решил рискнуть и преодолеть опасный участок самостоятельно. Однако расчет "на авось" не оправдался - траулер застрял. Под напором ледовых масс в корпусе суд дна образовались значительные трещины. В машинное отделение хлынула вода. На протяжении нескольких часов экипаж траулера и спасатели вели борьбу со стихией, пытаясь сохранить судно. Усилия оказались тщетными - траулер затонул. Цена неоправданного риска составила несколько миллионов рублей. Хорошо еще, что люди на этот раз не пострадали.
|
|
|
|
Весьма симптоматичной явилась и аварийная ситуация, возникшая во время запуска к Марсу советской станции «Фобос – 1». На первом этапе станция управлялась из Евпаторийского центра управления. Но затем было решено перенести управление на Подмосковный центр. При этом была изменена кодировка команд. Забыв об этом, оператор передал очередную команду на летящую к Марсу станцию, пользуясь прежним кодом. Но в изменившейся ситуации это привело к отключению энергоснабжения станции. В результате, направленная на ЦУП приемная антенна станции потеряла ориентировку в пространстве, и станция утратила возможность принимать сигналы с Земли. Все попытки восстановить связь к успеху не привели. Станция была потеряна. Тем самым дорогостоящий эпохальный эксперимент был сорван...
|
|
|
|
Итак, человеческие ошибки нередко обходятся весьма дорого.
|
|
|
|
|
|
|
|
В.Комаров
|
|
|
|
На грани невозможного #16(321),2003
|
