29.08.2026. - Хиропрактику начали оценивать с научной точки зрения

Хиропрактику начали оценивать с научной точки зрения

Я работал мануальным терапевтом с 1983 по 2010 год. Я поступил в Колледж хиропрактики Палмера на Западном побережье (Palmer College of Chiropractic-West, PCCW) как раз в тот момент, когда Билл Микер, доктор хиропрактики, Джо Китинг, доктор философии, и Синтия Дутро, доктор хиропрактики, были готовы всерьёз заняться исследованиями в области хиропрактики. Они считали, что тщательные научные исследования могут подтвердить эффективность хиропрактики и обеспечить ей место в официальной медицине. Я был настроен серьёзно и перед поступлением написал президенту PCCW Джону Миллеру, доктору хиропрактики, чтобы узнать, насколько серьёзно он относится к исследованиям. Он ответил, что исследования необходимы для того, чтобы «выжить и преуспеть» в этой профессии.

Многие верили, что благодаря научным данным хиропрактика переродится и наконец избавится от ошибочного витализма XIX века. Сегодня их успех в лучшем случае сомнителен. Самое поразительное, что более десяти лет упорных и тщательных исследований в области хиропрактики в Северной Америке, Европе и Австралии практически стёрлись из профессиональной памяти. Студенты, практикующие врачи и исследователи, возможно, сейчас повторяют наш путь, думая, что эти вопросы так и не были заданы или на них так и не ответили. И поскольку ответы, которые мы получили, были не теми, которые хотели услышать хиропрактики, результаты были отправлены в корзину с пометкой «биопсихосоциальный подход» и «необходимы дополнительные исследования».

До этого хиропрактики занимались биомеханикой и умозрительными моделями того, как работает хиропрактика, — до того, как было доказано, что она вообще работает.

Я заинтересовался хиропрактикой не столько из-за идеологических соображений, сколько из-за стечения обстоятельств. Во время поездки на ферму в Кентукки, где жил мой давний друг, я упал с дерева. Через несколько дней у меня развилась острая кривошея, из-за которой я с трудом поворачивал голову, и кто-то на работе порекомендовал мне своего хиропрактика.

В течение нескольких предыдущих лет я страдал от хронического першения в горле и ощущения, будто что-то застряло глубоко в дыхательных путях. Примерно через три месяца после начала лечения эти симптомы и приступы астмы почти прошли. Я всю жизнь буду учиться подвергать сомнению причинно-следственные связи: улучшение после лечения не всегда является результатом самого лечения, поскольку во многом оно происходит со временем и при должном внимании.

Исследования в области хиропрактики

Первое, что я узнал в Палмер-Уэст, — это то, что хиропрактика — это не одна профессия, а множество: убеждённые сторонники, предприниматели, технические специалисты, философы, врачи и небольшое, но растущее число реформаторов, которые верили, что будущее хиропрактики — за наукой. Многие из нас считали, что мы можем лечить такие заболевания, как боли в спине, более эффективными и безопасными методами, чем с помощью лекарств или хирургического вмешательства. Учебная программа была насыщенной, но за ней скрывалась более масштабная дискуссия. Что же такое хиропрактика и что произойдёт, если её методы подвергнуть серьёзной проверке?

Несмотря на скромные ресурсы и небольшой размер, Палмер-Уэст стал одним из первых крупных центров хиропрактических исследований. Время было выбрано удачно, потому что антимонопольное дело «Уилк против Американской медицинской ассоциации» ещё не было закрыто. В 1987 году судья Сьюзан Гетценданнер постановила, что организованная медицина незаконно ограничивала конкуренцию, пытаясь изолировать хиропрактику. Хотя она и не «объявила» хиропрактику научно обоснованной, её решение устранило юридические барьеры, мешавшие этой профессии конкурировать на равных.

Решение по делу «Уилк против Американской медицинской ассоциации» открыло двери для правового сотрудничества между хиропрактиками и врачами, и в последующие несколько лет появились и другие возможности. Управление альтернативной медицины, финансируемое Конгрессом в 1991 году и укомплектованное персоналом в следующем году, дало понять, что дополнительные методы лечения стали законными объектами научных исследований, финансируемых из федерального бюджета. К середине 1990-х годов Эндрю Вейл и Университет Аризоны придали академический авторитет новой области интегративной медицины. Тем временем колледжи и организации, занимающиеся хиропрактикой, такие как FCER, разрабатывали исследовательские программы, не похожие ни на что, что ранее предпринималось в этой области.

Двери для медицинского признания открывались. Финансирование исследований увеличивалось. Если хиропрактика обладала особым клиническим вкладом, то у нас наконец—то появилась возможность — и больше не было оправдания “хиропрактика как жертва” - продемонстрировать это. Впервые неспособность ответить на этот вопрос больше нельзя было списать на исключение из научного сообщества.

Интегративная медицина

Сейчас трудно передать, что чувствовала электрическая альтернативная медицина в конце 1980-х и начале 1990-х годов. Академические медицинские центры начали признавать то, что пациенты уже решили для себя сами: мануальные терапевты, иглотерапевты, массажисты, диетологи, преподаватели медитации и другие нетрадиционные практики стали частью американского здравоохранения, независимо от того, одобряли это университеты или нет.

Затем Дэвид Айзенберг и его коллеги опубликовали свое эпохальное исследование, документирующее широкое использование американцами нетрадиционных методов лечения, часто без уведомления своих врачей.1 Публикация была подобна небольшому землетрясению. Альтернативная медицина перестала быть редкостью и превратилась в феномен общественного здравоохранения. Вскоре появились профессиональные возможности.

Вскоре после моего приезда Фонд образования и исследований в области хиропрактики профинансировал то, что на тот момент было крупнейшим грантом на исследования в области хиропрактики, когда-либо присуждавшимся нашей команде в PCCW: исследование стоимостью 350 000 долларов, в котором сравнивались методы лечения хиропрактики, физиотерапии и стандартного медицинского лечения болей в пояснице. Я был статистиком-исследователем: я составлял расчеты мощности и аналитический план. Наконец-то эта профессия будет оцениваться по тем же стандартам, что и остальная сфера здравоохранения!

Когда я начал проводить дополнительные исследования, слухи о моих интересах дошли до Джина Каррейджи из Стэнфордского университета. Каррейджи, который служил в армии США в качестве батальонного и командного хирурга, а также командира передовой хирургической бригады, а позже стал главным редактором журнала Spine, пригласил меня на обед в профессорско—преподавательский клуб Стэнфорда. Помню, я почти сразу понял, что мои амбиции превзошли все мои приготовления.

Что меня удивило, так это щедрость. Каррейджи посоветовал мне присылать рукописи перед отправкой, чтобы он мог их доработать, позже пригласил меня в Стэнфордскую группу спинальных исследований и на ее конференции, а также познакомил с ординаторами и преподавателями. Я получил редкое представление о том, как работают основные программы клинических исследований. Мое сердце хотело этого, но голова по-прежнему была занята хиропрактикой и ее будущим.

Связи в Стэнфорде привели к появлению других людей. Мне было поручено организовывать ротацию студентов-хиропрактиков в PCCW. В то время существовало три основных подхода к лечению трудноизлечимых болей в спине: анестезиологи, ортопеды и неврологи. Сегодня я бы добавил физиотерапию.

Я водил студентов на клинические обходы, чтобы они могли понаблюдать за внутридисковой электротермической терапией (IDET). Некоторых я поместил в реабилитационную клинику для рабочих в Сан-Франциско. Некоторые наблюдали за происходящим в отделении неотложной помощи Стэнфорда. В течение нескольких месяцев я обсуждал возможность получения сертификата хиропрактиков по неотложной медицине в Медицинском центре Стэнфордского университета и обучения физиотерапии в Калифорнийском университете в Сан-Франциско (UCSF). Первый провалился из—за ответственности, а второй провалился из-за требования о том, чтобы хиропрактики получали лицензию на проведение кровопускания, что руководство хиропрактики сочло слишком медленным шагом.

Я стал первым мануальным терапевтом, принятым на работу в Программу интегративной медицины Эндрю Вейла при Аризонском университете. Я разработал и преподавал курс мануальной терапии в рамках этой программы, который впоследствии был включен в программу повышения квалификации врачей по всему миру. Я также преподавал на курсах повышения квалификации в больнице Эль-Камино, участвовал в научных конференциях в Онкологическом центре Аризоны и написал серию статей о хиропрактике из двух частей для информационного бюллетеня «Интегративная медицина» Университета Джонса Хопкинса.

В 1986 году я посетил Тайрингем — старинное английское поместье, переоборудованное в амбициозный центр интегративной медицины, который спонсировал сэр Морис Лэйнг. В рамках этого проекта врачи и специалисты по комплементарной медицине объединили усилия, чтобы выяснить, может ли комплексный подход улучшить результаты лечения пациентов. Находясь в Великобритании, я предложил группе специалистов, собравшихся по инициативе принца Уэльского, интересующегося комплементарной медициной, подход к оценке эффективности методов лечения. Я настойчиво звонил мистеру Колину Дауву, главе Британской школы остеопатии, и в конце концов добился своего. В ответ мистер Даув сообщил, что комитет проигнорировал мои предложения, потому что они не были включены в повестку дня.

Руководители хиропрактики уперлись и не проявили никакого интереса. Таким образом, проблема заключалась не в том, что у хиропрактиков не было возможностей. Для каждой открытой двери нужен был кто—то, обладающий полномочиями и ресурсами, чтобы держать ее открытой — чтобы превратить посещение в должность, сотрудничество в программу, - а руководство хиропрактики просто не было заинтересовано в этом. Это было невозможно сделать без институциональной поддержки. Что меня больше всего тревожит сейчас, так это то, как мало из того, что произошло, сохранилось в памяти учреждений. Сегодняшние мануальные терапевты почти ничего не знают об этих попытках. Именно поэтому я пишу об этом.

Манипуляция работает лучше всего, когда ее окружает все, кроме манипуляций

В 1980-х и 1990-х годах исследователи в области хиропрактики начали клинические испытания, исследования сравнительной эффективности и сотрудничество с университетами и медицинскими центрами.

Затем более масштабные и лучше спланированные исследования размыли клиническую картину. Состояние пациентов улучшалось — иногда значительно, — но было сложно установить, что именно стало причиной улучшения: мануальная терапия или что-то другое. Естественное течение болезни, спонтанное выздоровление, успокоение, физические упражнения, внимание, ожидание и простое совмещение с другими факторами способствовали размыванию причинно-следственных связей.2 Мануальная терапия в целом оказывала примерно такое же воздействие, как и другие консервативные методы лечения, включая плацебо, а в тех случаях, когда она оказывалась эффективнее, то лишь приближалась к уровню ложноположительных результатов, ожидаемых при проверке нулевой гипотезы.3, 4 На самом деле и по сей день в исследованиях по хиропрактике с гордостью заявляют, что мануальная терапия не менее эффективна при болях в пояснице, чем другие методы лечения, включая плацебо, — сомнительное самовосхваление.

Проблема была не только научной, но и психологической, культурной и институциональной, поэтому сторонники и противники хиропрактики могли интерпретировать одни и те же исследования как тест Роршаха и прийти к противоположным выводам. Если одни и те же данные подтверждают оба вывода, то дело редко в предвзятости; чаще всего эти данные просто не были собраны для того, чтобы ответить на поставленный вопрос.5 Решение проблемы незамысловато: заранее определите, какой единственный показатель может дать ответ на ваш вопрос, взвесьте сразу несколько конкурирующих гипотез,6 а затем признайте, что дальнейшая информация уже не повлияет на ваше решение.7 Короче говоря, заранее определите, какой результат заставит вас изменить свою точку зрения. Однако хиропрактика процветала в условиях неопределенности. Когда результаты были положительными, манипуляции срабатывали; когда они были отрицательными, явно проявлялись предубеждение или некомпетентность.

Таким образом, центр тяжести исследований в области хиропрактики незаметно переместился с неудобного вопроса клинической эффективности на более безопасную и финансируемую территорию: биомеханику, сенсомоторную физиологию, наблюдение за нежелательными явлениями, исследования в области здравоохранения и широкие биопсихосоциальные модели.

Оказывают ли манипуляции со спинным мозгом сами по себе значительные, надежные, клинически преобразующие эффекты, выходящие за рамки естественной истории болезни и контекстуального лечения?

В конце концов я попытался ответить на этот вопрос — масштабно, собрав метаанализ манипуляций со спинным мозгом при болях в пояснице: сто двадцать рандомизированных исследований, около девятнадцати тысяч пациентов, смоделированных на основе естественной истории выздоровления. Результаты не спасли историю, которую я защищал всю свою юность. Как только естественной истории и контекстуальному лечению было уделено должное внимание, обнаруженный нами незначительный эффект оказался связан с манипуляцией при острой боли с помощью естественной истории и слабым плацебо при хронической боли. 8, 9 лет спустя современник тех реформ, хиропрактик, влиятельный человек и коллега-исследователь Грег Плаугер, он заметил мне, что “хиропрактика, основанная на фактических данных” - это старая и заброшенная парадигма10.

Между тем клиническая литература продолжала рассказывать одну и ту же историю. В ходе современных военных испытаний, проводимых под руководством Кристины Герц, которая сама является символом эволюции профессии, пациенты, проходившие срочную службу и получавшие хиропрактическую помощь, показали лучшие результаты, чем те, кто получал только обычную медицинскую помощь.11 Боль, функциональность и удовлетворенность - все улучшилось: на первый взгляд, это именно те доказательства, которые надеялись увидеть реформаторы.

Однако, присмотревшись внимательнее, можно увидеть, что “рука” хиропрактика - это не манипуляция, а, на самом деле, результат многократных посещений, обучения, физических упражнений, подбадривания, инструктажа, советов по эргономике, поддержки в управлении собой и всей атмосферы внимательного ухода. Состояние пациентов улучшалось, но эффективность самих манипуляций оставалась неизвестной. И когда механистические исследования пытались выявить характерные физиологические признаки — равновесие, осанку, нервно—мышечную реакцию, - результаты были слабыми, непоследовательными или отсутствовали вовсе.12 Ожидаемый эффект от хиропрактики не проявился.

Недавно появился самый эффективный тест. В ходе исследования, опубликованного в Интернете в конце 2025 года, команда под руководством Герта Бронфорта отчиталась о тысяче пациентов.13 взрослых с повышенным риском хронических болей в спине были рандомизированы для прохождения только манипуляций, биопсихосоциальной программы самоконтроля или лечения, основанного на рекомендациях. Более чем за год было установлено, что мануальная терапия сама по себе статистически неотличима от обычного лечения в том, что касается боли и ограничения подвижности. Полвека надежд на то, что мануальная терапия исправит ситуацию, наконец-то подтвердились, но результат оказался нулевым. В следующем году был опубликован сопутствующий отчет, в котором говорилось, что программа самоконтроля показала лучшие результаты, чем лечение по клиническим рекомендациям и мануальная терапия по отдельности!14

Это наводило на неприятную мысль, которая в годы реформ прозвучала бы как ересь и которая постепенно оформилась в моей голове в одну фразу: мануальная терапия наиболее эффективна в сочетании со всем, кроме самой мануальной терапии.

Наилучшие результаты достигались не за счет изолированного механического воздействия, а благодаря комплексному подходу, включающему множество способов восстановления.

Есть и другой способ оценить движение за реформу хиропрактики. Если исследования проводятся с должным усердием, можно ожидать, что они приведут к ощутимым изменениям в клинической практике. Тем не менее спустя три десятилетия среднестатистическая клиника хиропрактики мало чем отличается от других. По-прежнему множатся различные методики. Концепция подвывиха по-прежнему занимает центральное место в хиропрактике. Семинары выходного дня по-прежнему оказывают огромное влияние. Клинические решения часто принимаются под влиянием традиций, философии, маркетинга и личного опыта в той же мере, что и под влиянием систематических обзоров. Несомненно, хиропрактика многое узнала о себе. Но насколько сильно изменилась сама профессия, не так очевидно.

Исследования в области хиропрактики активно проводятся в Дании, Новой Зеландии и ряде других стран, и зачастую они более тщательные, чем те, что проводились в годы реформ. Но результаты новых исследований не сделают мануальную терапию более приемлемой. Она не может спасти столь сомнительный метод лечения, а лишь позволит более точно его оценить.

Клиника Палмер Уэст закрылась в 2025 году. А хиропрактики, которые считают, что «нужны дополнительные исследования», продолжают практиковать так же, как и сто лет назад, в полной уверенности, что рано или поздно их правота будет доказана. Однако мы не стали подводить итоги того, что мы обнаружили или не обнаружили, — не стали ставить точку в исследовании и не написали, что проделали работу и вот что мы увидели или не увидели. Так что пусть эта статья станет такой точкой: мы проделали работу, и результаты неоднозначны. Это сложнее сказать, чем если бы мы пришли к однозначному выводу, и проще проигнорировать. Но если после множества тщательно спланированных исследований не удается прийти к какому-то выводу, это не значит, что исследование не завершено. Это значит, что оно не дало результатов.

Ссылки:

1 Eisenberg, D.M., Kessler, R.C., Foster, C., Norlock, F.E., Calkins, D. R., & Delbanco, T.L. (1993). Unconventional Medicine in the United States: Prevalence, Costs, and Patterns of Use. New England Journal of Medicine, 328(4), 246–252.

2 Menke, J.M. (2014). Do Manual Therapies Help Low Back Pain? A Comparative Effectiveness Meta-Analysis. Spine, 39(7), E463–E472.

3 Ernst, E., & Canter, P.H. (2006). A Systematic Review of Systematic Reviews of Spinal Manipulation. Journal of the Royal Society of Medicine, 99(4), 192–196.

4 Rubinstein, S.M., van Middelkoop, M., Assendelft, W.J.J., de Boer, M.R., & van Tulder, M.W. (2011). Spinal Manipulative Therapy for Chronic Low-Back Pain: An Update of a Cochrane Review. Spine, 36(13), E825–E846.

5 Hammond, K.R., & Stewart, T.R. (Eds.). (2001). The Essential Brunswik: Beginnings, Explications, Applications. Oxford University Press.

6 Chamberlin, T.C. (1890). The Method of Multiple Working Hypotheses. Science, 15(366), 92–96.

7 Raiffa, H., & Schlaifer, R. (1961). Applied Statistical Decision Theory. Harvard University Graduate School of Business Administration.

8 Menke, J.M. (2014). Do Manual Therapies Help Low Back Pain? A Comparative Effectiveness Meta-Analysis. Spine, 39(7), E463–E472.

9 Menke, J.M., Penaherrera-Aguirre, M., & Figueredo, A.J. (2026). Comparative effectiveness of spinal manipulation for low back pain: A Bayesian hierarchical analysis incorporating natural history [Manuscript submitted for publication]. Open Science Framework. https://osf.io/y5uh4/

10 Plaugher, G.C. (2026, June 1). [Personal communication].

11 Goertz, C. M., Long, C. R., Hondras, M. A., Peterson, R., & Vining, R. (2013). Adding Chiropractic Manipulative Therapy to Standard Medical Care for Patients With Acute Low Back Pain: A Pragmatic Randomized Comparative Effectiveness Study. Spine, 38(8), 627–634.

12 Goertz, C.M., Xia, T., Long, C.R., Vining, R.D., Pohlman, K.A., & Wallace, H. (2016). Effects of Spinal Manipulation on Sensorimotor Function in Low Back Pain Patients: A Randomised Controlled Trial. Manual Therapy, 21, 183–190.

13 Bronfort, G., Meier, E.N., Leininger, B., Evans, R.L., Schulz, C.G., & Westrom, K.K. (2026). Spinal Manipulation and Clinician-Supported Biopsychosocial Self-Management for Acute Back Pain: The PACBACK Randomized Clinical Trial. JAMA, 335(6), 497–510.

14 Bronfort, G., Meier, E.N., Leininger, B., Evans, R. L., Schulz, C.G., & Westrom, K.K. (2026). Spinal Manipulation and Clinician-Supported Self-Management for Preventing Chronic Low Back Pain Impact: The PACBACK Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine. Advance online publication.

Источник